Фетальные мониторы Для того, чтобы дети рождались и росли здоровыми, необходим целый комплекс условий, обеспечиваемых и будущими родителями, и врачами, и всем нашим обществом в целом. Особенно актуально это становится в наше время, когда окружающая действительность порождает все новые и новые проблемы и неблагоприятные факторы. Это и хронический стресс работающей женщины, и ухудшение экологической обстановки, и влияние на организм компьютерного излучения, и многое, многое другое. Современная медицина располагает большими ресурсами для того, чтобы каждая беременная женщина имела возможность выносить и родить здорового, крепкого ребенка.
Фетальные мониторы Для того, чтобы дети рождались и росли здоровыми, необходим целый комплекс условий, обеспечиваемых и будущими родителями, и врачами, и всем нашим обществом в целом. Особенно актуально это становится в наше время, когда окружающая действительность порождает все новые и новые проблемы и неблагоприятные факторы. Это и хронический стресс работающей женщины, и ухудшение экологической обстановки, и влияние на организм компьютерного излучения, и многое, многое другое.
Современная медицина располагает большими ресурсами для того, чтобы каждая беременная женщина имела возможность выносить и родить здорового, крепкого ребенка. Одним из методов, служащих для тщательного контроля состояния здоровья плода является кардиотокография (1) или КТГ. Это исследование является необходимым для контроля за процессом родов, а так же – для наблюдения за состоянием плода в течение беременности. При помощи КТГ можно заметить такие факторы, как брадикардия (2), тахикардия (3), децелерации (4), акцелерации (5) и другие. Наличие этих нарушений может свидетельствовать о таких грозных патологиях, как гипертензивные нарушения различной этиологии, плацентарная недостаточность, эндокринопатия и другие. Они способны нарушить обменные процессы между матерью и плодом, что приводит к напряжению и в дальнейшем к срыву адаптационных возможностей ребенка. С позиции современного акушерства проведение кардиотокографического исследования во время беременности, а также проведение КТГ - мониторинга в родах является, при осложненном течение беременности и(или) родов, необходимым и обязательным условием благоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного.
В 1810 г. был изобретен стетоскоп, и с тех пор врачи могли слышать сердечный ритм плода. Но для обнаружения тонких нарушений и отклонений, а так же для постоянного контроля этот инструмент не годился. Эти проблемы были решены только в 1968 г, когда был разработан механизм электронного фетального обследования. Принцип работы кардиотокографов (фетальных мониторов) основан на эффекте Допплера: на переднюю брюшную стенку беременной устанавливают ультразвуковой допплеровский датчик в проекции сердца плода. Датчик излучает ультразвуковую волну и принимает отраженную от внутренних органов матери и плода, а в специальном блоке затем выделяется сигнал только сердца плода. Сердечный ритм затем регистрируется на бумаге или сохраняется на цифровом носителе для дальнейшей математической обработки.
Первые кардиотокографы появились в Германии. Это была совместная разработка профессора К.Хаммахера и корпорации Hewlett-Packard. В 1968 г. первые HP 8020 фетальные мониторы начали поставляться клиентам. Звуки ударов сердца ребенка регистрировались при помощи контактного микрофона, далее производилось различение звуков каждого сердечного цикла и генерировались импульсы, совпадающие с каждым сердечным звуком. Приборы этой серии были названы «Bebisitter» и служили для того, чтобы выявлять патологию развития ребенка или течения родов как можно раньше и точнее. Фетальные мониторы с момента своего первого появления в акушерской клинике претерпели очень существенные изменения в аппаратной части (новейшая электронная элементная база, сверхчувствительные и помехоустойчивые датчики, мощный математический аппарат для обработки аналогового сигнала).
Современные кардиотокографы обеспечивают надежную регистрацию частоты сердечных сокращений плода при одноплодной или многоплодной беременности методом УЗ-зондирования и (или) путем снятия прямой ЭКГ плода с помощью спиралевидного одноразового электрода, а также регистрацию сократительной активности матки с помощью наружного ТОКО - датчика или путем измерения внутриматочного давления с помощью трансвагинально введенного внутриматочного одноразового катетера. Современные фетальные кардиомониторы, например, Sonicaid Series Team и FM 800 (Oxford Instruments Medical, Великобритания) - это мощные компьютерные приборы, позволяющие регистрировать ЧСС и профиль двигательной активности плода с одновременной регистрацией сократительной активности матки. Кроме того, в современных фетальных мониторах появилась возможность дополнительно регистрировать следующие параметры: температуру тела, ЭКГ, АД матери, а также степень насыщения кислородом крови матери и плода. В настоящее время практически во всех регионах России родовспомогательные учреждения оснащены фетальными мониторами. У специалистов на местах накоплен опыт оценки эффективности их применения в решении задачи снижения перинатальной и ранней неонатальной заболеваемости и смертности.
Анализ материалов по результатам применения метода кардиотокографии (опыт использования мониторов разных фирм производителей в 247 родовспомогательных учреждениях 58 регионов России), позволяет представить для обсуждения, по нашему мнению, наиболее важные и определяющие причины недостаточно высокой эффективности применения метода кардиотокографии в акушерской практике. 1. Поздняя диагностика хронической (метаболической) гипоксии плода. Это связано с тем, что при использовании классических критериев кардиотокограммы (базальная ЧСС плода, вариабельность базальной частоты, количество и характеристики акцелераций и децелераций) достоверная оценка функционального состояния плода возможна не ранее 32 недель беременности. Установлено, что к этому сроку гестации у значительного числа беременных, особенно, в группе беременных высокого риска перинатальной патологии, имеются не только выраженные функциональные нарушения кровотока и обменных процессов, но и органические повреждения плацентарной ткани.
В этих условиях комплексная инфузионная терапия плацентарной недостаточности, оказывается для большинства беременных малоэффективной. На первых этапах она вызывает максимальную мобилизацию резервных возможностей фето - плацентарного комплекса. Однако, максимальное напряжение компенсаторных возможностей не может продолжаться долго, и, как правило, после кратковременного улучшения показателей маточно - плацентарного кровотока, наступает истощение и срыв компенсаторных возможностей, появляется риск антенатальной или интранатальной гибели, или развития тяжелых повреждений ЦНС у новорожденного гипоксического характера. При этом врачам не удается существенно уменьшить частоту досрочных родоразрешений по показаниям со стороны плода, а значит, снизить частоту рождения глубоко недоношенных детей. Нет и существенного (достоверного) снижения частоты рождения детей с признаками тяжелой гипоксии (рН крови из сосудов пуповины новорожденного ниже 7.20).
Совсем другая акушерская ситуация складывается, если врачу удается обнаружить ранние признаки нарушения функционального состояния плода, начиная с 24-26 недель беременности, когда у большинства беременных имеются только функциональные нарушения (повышение периферического сопротивления и нарушения микроциркуляции) и еще нет органических повреждений плацентарной ткани. Проведение комплексной терапии плацентарной недостаточности в этот период достоверно снижает частоту преждевременного родоразрешения по показаниям со стороны плода, а значит, и число новорожденных с низкими масса - ростовыми показателями и признаками незрелости, снижает число новорожденных с тяжелыми повреждениями ЦНС гипоксического характера. 2. Поздняя диагностика степени тяжести интранатального дистресса плода в процессе самопроизвольных родов. При относительно высокой скоротечности процесса родов и загруженности акушера в родильном зале, полный расчет параметров и анализ данных КТГ в режиме реального времени, из-за большой трудоемкости, производится в большинстве случаев уже после окончания родов. Это приводит к ошибкам в оценке степени тяжести интранатального дистресса плода в динамике родового акта, и как результат к запоздалому принятию решения об оперативном окончании родов по показаниям со стороны плода.
В итоге, подвергая роженицу риску развития осложнений во время оперативного вмешательства и наркоза, мы существенно не снижаем частоту рождения детей с тяжелыми повреждениями ЦНС гипоксического характера. Совсем другая ситуация развивается при использовании кардиотокографа с автоматическим анализом интранатальной КТГ в режиме реального времени. Врач через каждые 15 минут мониторинга имеет возможность оценить расчетные параметры кардиотокограммы, динамику их изменений, достоверность расчетных показателей и своевременно с учетом тяжести интранатального дистресса плода принять решение об оперативном методе окончания родов. При такой технологии ведения родов, достоверно уменьшается число новорожденных с рН крови из сосудов пуповины на 1 минуте жизни ниже 7.20. 3. Отсутствие до подписания контракта у большинства акушеров знаний о технических, функциональных и эксплуатационных характеристиках фетальных мониторов, закупаемых для данного учреждения. Нечеткое представление перечня решаемых задач для конкретного рабочего места. Как правило, пользователь закупает одну модель фетального монитора в стандартной комплектации.
При этом оказывается, что на одном рабочем месте данная модель фетального монитора имеет избыток набора функций и комплектации, а на другом - они явно недостаточны. 4. В большинстве родовспомогательных учреждениях, на момент закупки фетальных мониторов, отсутствуют специалисты, прошедшие обучение по кардиотокографии или имеющие достаточный опыт по применению, расчету параметров КТГ и оценке состояния плода по данным КТГ. Это приводит к большим затруднениям на этапе внедрения фетальных мониторов и метода кардиотокографии в данном родовспомогательном учреждении. Только перинатальные центры (ПЦ), республиканские, краевые и некоторые областные родильные дома имеют в штате специалистов по функциональной диагностике (УЗ и КТГ - мониторингу). Отсутствие обученного персонала, утвержденных стандартов по методике проведения исследования, расчету параметров и анализу данных КТГ определяет низкую точность (56 - 67% правильных заключений) оценки степени гипоксии плода во время беременности и в родах. 5. Отсутствие или низкое качество технического обслуживания фетальных мониторов в гарантийный и пост гарантийный периоды, трудности в бесперебойном обеспечении запасными частями и расходными материалами.
В Государственных контрактах и договорах предусмотрено обязательное техническое обслуживание в гарантийный период не менее 12 месяцев с момента ввода в эксплуатацию. Однако, на практике, большинство фирм Продавцов не имеет разрешение от фирмы Производителя на техническое обслуживание, не имеют своей лицензированной сервисной службы в данном регионе. Покупатель не всегда требует от Продавца оригинальный документ от фирмы Производителя на продажу, ввод в эксплуатацию, обучение и Лицензию на техническое обслуживание оборудования в гарантийный и пост гарантийный периоды. Таким образом, эффективность внедрения фетальных мониторов в родовспомогательные учреждения России зависит от качества оборудования, новизны внедряемых технологий и от уровня подготовленности акушеров для работы с фетальными мониторами данного Производителя. При отсутствии в учреждении врачей прошедших специализацию по кардиотокографии или имеющих достаточно большой практический опыт расчета и визуальной оценки параметров КТГ, следует отдать предпочтение фетальным мониторам с автоматическим анализом КТГ во время беременности и в родах. Это позволит избежать ошибочных заключений в оценке функционального состояния, степени тяжести гипоксии плода и существенно повысить эффективность использования фетальных мониторов в акушерской практике, особенно на этапе внедрения. Для тех фетальных мониторов, которые фиксируют результаты исследований на бумажных носителях, качество диаграммной ленты чрезвычайно важно. Даже самый точный прибор не поможет, если используются бумага низкого качества, произведенная с нарушениями технологических процессов: данные будут искажаться при записи.
Не нужно говорить о том, к каким последствиям может привести подобный брак, когда речь идет о жизни и смерти нерожденного или новорожденного ребенка. Поэтому мы, торговый дом «Аммон», тщательно следим за тем, чтобы снабжать наших заказчиков только качественной продукцией. Торговый дом «Аммон» является поставщиком диаграммной бумаги рулонной и складывающейся (в пачках) для всех типов фетальных мониторов, произведенных любой торговой маркой мира. Лента диаграммная с реестровыми номерами 4047 (120*100*150 М, для Advanced AM-66 FM), 4074 (210*300*200 П, для Hewlett Packard M 1709A/1709A/1700/1707A), 4058 (150*100*150, для Hewlett Packard M 1911/M 1351 FM), 4059 (152*150*200, для Toitu FM) произведена ООО «Тит» в Санкт-Петербурге, для аппаратов других торговых марок ( Аnalogik, Advanced, Bionet, Biosis, Corometrix и т.д.) в нашем ассортименте широко представлена диаграммная бумага производства Италии.
(1) Кардиотокография(КТГ) - запись ритма сердца плода, полученная от ультразвукового допплеровского датчика, укрепленного на животе беременной или от ЭКГ электродов, установленных на коже головки плода. Дополнительно к сердечному ритму, другой преобразователь измеряет маточные сокращения у ее дна.
(2) Брадикардия - снижение базального ритма менее 120 уд. мин. Если между 110 и 120 это подозрительный ритм, то ниже 110 - это патологический. Устойчивое снижение базального ритма свидетельствует о дистрессе и если причина не может быть устранена решается вопрос о досрочном родоразрешении.
(3) Тахикардия - это повышение частоты сердцебиений свыше 160 уд. мин. Легкая тахикардия - от 160 до 180 уд. мин. и выше 180 уд. мин. - тяжелая тахикардия Тахикардия могут свидетельствовать о лихорадке, плодной инфекции или другом плодном дистрессе. Эпидуральная анестезия матери может быть так же причиной плодной тахикардии.
(4) Децелерации - при беременности это отрицательный прогностический признак. В родах бывает 2 вида децелераций - нормальные и патологические. Ранние децелерации происходят в то же самое время как и маточные сокращения - обычно из-за сжатия головки плода и следовательно происходят в первом и втором периоде родов. Они нормальны и вполне благоприятны. Поздние децелерации продолжаются после того, как схватка завершилась и указывают на дистресс плода. Переменные децелерации изменяются постоянно и могут свидетельствовать о гипоксии плода или сдавлении пуповины.
(5) Акцелерации - это участки спонтанного увеличения ритма более чем на 15 уд. мин. в течение по крайней мере 15 секунд. Две акцелерации за 20 минут при проведении нестрессового теста (НСТ) считаются хорошим реактивным тестом. Акцелерации - хороший признак, так как они показывают хорошую адаптацию плода и целостность механизмов, управляющих сердцем.
